Akkordeonclub Furth im Wald

Mitgliedschaft im Akkordeon-Club Furth im Wald

Falls Sie Mitglied im Akkordeon-Club werden möchten, drucken Sie bitte das Formular aus, und senden es ausgefüllt und Unterschrieben an unten angegebene Adresse.

Vorname
Nachname
Straße
Postleitzahl
Ort
Geburtsdatum
Telefon
E-Mail

Hiermit erkläre ich meine Bereitschaft,

im Akkordeon-Club Furth im Wald aktiv mitzuspielen.

den Akkordeon-Club Furth im Wald als förderndes Mitglied zu unterstützen.

Ich bin damit einverstanden, dass der fällige Beitrag (monatlich € 2,50) von meinem Konto abgebucht wird:


vierteljährlich	halbjährlich	jährlich

Kontoinhaber
Kontonummer
Bank (Name)
Bank (BLZ)

Ort, Datum
Unterschrift
Unterschrift der Erziehungsberechtigen bei Minderjährigen

Antrag senden an:

Hermann Dirscherl

Bischofteinitzer Straße 12

93437 Furth im Wald

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